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普瑞眼科 用爱传递光明

普瑞眼库角膜捐献登记表

生命有限      用爱传递光明

普瑞眼库角膜捐献志愿书

捐献者资料

捐献者姓名:
性别:
年龄:
身份证号码:
民族:
职业:
联系电话:
邮编:
通信地址:
目前健康情况:(如患有疾病,请注明疾病名称)

委托人资料

与委托人关系:
委托人姓名:
性别:
年龄:
身份证号码:
联系电话:
通信地址:

注:委托人为直系亲属、家属、或亲友代表、以及工作单位或居委会干部担任

申 明

1、本人自愿无偿捐献角膜用于角膜移植患者;
2、本人自愿无偿捐献角膜用于医学科学事业研究;
请家人尊重我的决定。

捐献者附注:(捐献者对角膜使用补充说明)
捐献者签署:
签署时间:
委托人签署:
签署时间:

省红十字眼角膜库

联系人:屈志国
电话 0551—65108033
        15855109367
邮编:230031
地址:合肥市黄山路420号